Пересадка почек от родственников

Первая экспериментальная трансплантация почки животному была сделана в 1902-м году хирургом из Венгрии Эммерихом Ульманом. Параллельно опыты по пересадке почки производились Алексисом Каррелем, получившим за свои труды в этой области Нобелевскую премию. Впоследствии разработка различных аспектов данной проблемы проводилась многими специалистами из разных стран.

Первая успешная трансплантация почки человеку была произведена Джозефом Мюрреем и бригадой хирургов под контролем терапевта Джона Мерилла 23 декабря 1954 года. Это была родственная пересадка почки между братьями-близнецами Ричардом и Рональдом Херриками. Реципиент Ричард погиб от рецидива почечной недостаточности 9 лет спустя. Донор Роналд умер через 54 года после операции. Первая пересадка почки от умершего неродственного донора была сделана в 1959 году. После нее реципиент смог прожить 27 лет.

Показания для трансплантации почки

Пересадка почки бывает необходима пациенту при наличии таких заболеваний, как:

1. Терминальная хроническая почечная недостаточность.
2. Хронический гломерулонефрит.
3. Диабетическая нефропатия.
4. Хронический пиелонефрит.
5. Поликистоз почек.
6. Травмы.
7. Урологические болезни.
8. Врожденные почечные заболевания.

При наличии вышеперечисленных заболеваний хирургическое вмешательство (пересадка почки) признано более эффективным для улучшения здоровья пациента и повышения его жизнеспособности, чем заместительная почечная терапия. Кроме того, пересадка не оказывает отрицательного влияния на развитие больных детей как, например, гемодиализ.

Основные противопоказания

Факторы, препятствующие проведению операций по трансплантации почки, определяются состоянием больного. При современном уровне развития медицины круг противопоказаний постепенно сужается. На данный момент трансплантация почки, как правило, не производится при наличии таких противопоказаний, как:

1. Онкологические заболевания.
2. Туберкулез легких или мочевыводящих путей.
3. Сахарный диабет.
4. Тяжелые болезни сердца.
5. Осложнения злокачественной гипертонии.
6. Некорригируемые пороки нижних мочевых путей.
7. Системные васкулиты.
8. Диффузные заболевания соединительной ткани.
9. Амилоидоз.
10. Атеросклероз магистральных сосудов.
11. Тяжелые психические заболевания.
12. Наркомания.
13. СПИД.

С особой тщательностью следует оценивать опасность поражения трансплантанта основной болезнью при наличии системных заболеваний у реципиента.

Подготовка к операции

В каждом конкретном случае пациент должен пройти полное медицинское обследование для выявления всех возможных противопоказаний для проведения операции. Первой процедурой при подготовке к пересадке почки является типирование для определения наличия в крови пациента индивидуальных антигенов. Антигены – это некоторые сорта белков, свойственные крови определенной группы с конкретным резус-фактором. По результатам совпадений в составе крови, определенном с помощью типирования, проводится подборка самого генетически подходящего донорского органа.

Все методы типирования, применяемые в трансплантологии, основываются на HLA-системе гистосовместимости человека. Результат реакции иммунного ответа, проводимой на клетках трех типов: Т-лимфоцитах, макрофагах (фагоцитах) и В-лимфоцитах, корректируется при помощи иммуносупрессивной терапии.

Во время подготовки к операции недопустим контакт иммунной системы будущего пациента с чужеродными белками. Это может повлечь за собой повышение содержания в его организме предсуществующих антител и сделать операцию невозможной, т. к. приводит к отторжению трансплантата.

Если донора не удается найти среди близких родственников пациента, его данные вносятся в так называемый лист ожидания. Дефицит донорских органов может продлить их поиск до 2-х и более лет. На протяжении этого времени пациент должен постоянно находиться под контролем лечащего врача и принимать назначенную специалистом терапию перитонеальным диализом или гемодиализом. Во время ожидания донорской почки пациент должен особо тщательно следить за своим здоровьем, чтобы не создавать дополнительных препятствий для проведения трансплантации.

Донорский орган может быть найден внезапно, поэтому необходимо, чтобы у персонала Центра трансплантации, где будущий реципиент собирается оперироваться, была возможность в любой момент с ним связаться. Пациент должен приготовить все необходимое: личные вещи, выписку из стационара с данными последних анализов, чтобы в случае надобности не тратить время на сборы. Ведь любое промедление может серьезно повлиять на результат операции. При получении известия о наличии донорской почки пациенту следует отказаться от приема пищи и воды и немедленно выехать в мед. учреждение, где будет проводиться операция. Если пациент окажется не готов к операции, он должен сообщить об этом, чтобы донорский орган был трансплантирован другому нуждающемуся.

Предоперационное обследование

Непосредственно перед началом операции больному делается анализ крови для выявления грубых электролитных расстройств (К, Na), контроля показателей гематокрита и гемоглобина. Измеряются вес, давление и температура.

Для корректировки показателей крови проводится сеанс гемодиализа. Специалист-анестезиолог определяет самый подходящий вариант наркоза.

Проведение операции по пересадке почки

В настоящее время трансплантация почек стала обычной операцией для специалистов-трансплантологов. Вся операция длится, как правило, не более 4-х часов под общим наркозом. Сначала выполняется разрез внизу живота. Затем артерия и вена реципиента соединяются с соответствующими сосудами почки донора. Затем проводится соединения мочеточника донорской почки с мочевым пузырем реципиента.

Для проведения пересадки почки используются следующие инструменты:

• основной набор инструментов для лапаротомии (вскрытия брюшной полости);
• сосудистые инструменты;
• пинцет Микстера;
• изогнутый и угловой аортальные зажимы Дебейки;
• детские сосудистые зажимы;
• изогнутые ножницы Дебейки для эндартерэктомии;
• катетер Робинсона 8F.

В ходе операции по пересадке почки применяются гепаринизированный физиологический раствор и раствор бацитра-цина с неомицином для орошения раны.

Для сшивания разрезов необходимы:

• синтетические рассасывающиеся нити 3-0, 1-0,;
• кетгутовые нити 4-0;
• плетеные нейлоновые нити 1-0 или 2-0;
• нити 5-0, 6-0 и 7-0 для сосудов;
• нейлоновые нити 4-0 для ушивания кожи.

Возможные осложнения после операции

Если пересадка почки проводилась квалифицированным хирургом-трансплантологом в специальном мед. учреждении, вероятность осложнений, вызванных данной операцией, ничтожно мала. Основной проблемой является, конечно, реакция отторжения. Данная реакция бывает 3-х видов:

1. Сверхострое отторжение начинается через 1 час после операции в связи с повреждением трансплантата антителами, существующими в организме реципиента;
2. Острое отторжение может начаться в период с 5-го по 21-й день после пересадки почки, если в организме реципиента вырабатываются антитела, губящие трансплантат;
3. Хроническое отторжение начинается в отдаленные сроки из-за неизлеченной вовремя реакции острого отторжения или попадания в организм инфекции.

Для лучшего приживления пересаженной почки проводится курс иммуносупрессивной терапии.

Появление иммуносупрессивных препаратов помогло решить многие проблемы, возникающие при пересадке почки от неродственных доноров. Первым успешным опытом в этой области считается разработка азатиоприна. Впоследствии были разработаны и успешно опробованы циклоспорин (1972 г.) и такролимус (1990 г.).

Из других наиболее часто встречающихся осложнений следует отметить:

• кровотечения;
• тромбозы различных артерий;
• свищи и аневризмы;
• венозная тромбоэмболия;
• урологические осложнения;
• раневые инфекции.

Восстановление после операции

Пересаженная почка начинает работать сразу или через некоторое время. На избавление от почечной недостаточности необходимо 2-3 месяца. В ранний период восстановления реципиенту необходимо находиться под постоянным контролем специалистов в отделении реанимации и интенсивной терапии, где назначаются специальные препараты и процедуры для улучшения восстановительного процесса и обеспечивается контроль всех жизненных функций организма. Рекомендуется соблюдать режим, исключающий тяжелые физические нагрузки и нервные потрясения, соблюдать режим питания. Врач-диетолог поможет разработать специальное меню без острых, жирных, соленых, мучных и сладких блюд.

После выписки из стационара пациент должен находиться под контролем врача-нефролога, который по результатам тестов и анализов сможет оценить состояние реципиента, и назначить, при необходимости, соответствующие препараты.

Юридические аспекты трансплантации различных органов и тканей активно обсуждались на 44-й сессии ВОЗ в 1991 году. Вследствие чего был составлен и утвержден «Свод основополагающих принципов по трансплантации человеческих органов». В 2002-м году в Страсбурге вступила в силу «Конвенция о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и медицины», в которой также были рассмотрены проблемы, связанные с пересадкой органов.

Пересадка почки

Трансплантация почки продлевает жизнь пациенту на 15-20 лет, что в 2 раза больше, чем другие терапии по замещению почки. Тем более, с самостоятельным и полноценно функционирующим органом приобретается свобода действий, независимость от аппарата гемодиализа и способность планировать свою жизнь на многие года вперед.

Когда нужна новая почка

Показание к трансплантации органа – терминальная хроническая почечная недостаточность, наиболее часто являющаяся заключительным этапом развивающихся в организме человека патологий:

• генетических отклонений;
• хронического гломерулонефрита и пиелонефрита;
• мочекаменной болезни;
• поликистоза почек;
• тяжелых травм, запущенных урологических заболеваний;
• диабетической нефропатии.

Приоритет на получение здоровой почки дается детям, так как из-за недостаточного возраста к ним не может применяться процедура гемодиализа.

Когда пересадка невозможна

Каждая клиника или реабилитационный центр ставит свои условия, при которых будет или не будет проводиться трансплантационная операция. Однако существуют общие противопоказания. Имеющиеся перекрестная иммунологическая реакция на лимфоциты донора, туберкулез, СПИД – абсолютные противопоказания для проведения операции.

При наличии существующих или сразу после излечения злокачественных новообразований также не назначается пересадка почки. В подобных ситуациях сначала избавляются от опухоли и/или выжидают двухгодичный срок после ее устранения, а в случаях с инвазивным раком шейки матки, груди и меланомы период ожидания увеличивается до 3 лет.  Но это не касается успешно проведённых операций по удалению бессимптомных почечных опухолей, раковых образований в мочевом пузыре, яичниках, шейке матки или базалиом.

Угрозой на этапе реабилитации могут стать язва желудка, проблемы в работе двадцатиперстной кишки, сердечная недостаточность, тяжелые болезни кровеносных сосудов, патологии мочевыделительной системы в стадии декомпенсации.

С осторожностью проводят операции пациентам, возраст которых младше 5 или старше 55 лет.

Также некоторый процент неудачных операций связан с невыполнением пациентом всех назначенных медицинских рекомендаций по терапии и режиму.

В список противопоказаний попадают и хронические патологии легких с дыхательной недостаточностью и все другие заболевания, не позволяющие пациенту прожить более 2 лет. Сахарный диабет исключили из их числа, так как при качественном и своевременном лечении пересаженный орган способен полноценно прижиться, не вызывая последующего отторжения.

Подготовка к операции

Процесс по пересадке почки длительный и подразделяется на несколько этапов: подготовительный, операционный и послеоперационный.

Подготовительный этап начинается с вынесения диагноза о необходимости трансплантации органа. После этого проводится комплексная диагностика и обследование больного на наличие противопоказаний и латентно протекающих заболеваний: сдаются необходимые анализы крови, урины и кала, делается рентген легких, ультразвуковое исследование брюшных органов, электрокардиография и коронароангиография, проверяется наличие инфекционных заболеваний. Обязательно определение гистосовместимости по системе HLA, при котором изучается индивидуальный набор различного типа белковых молекул человека, находящихся на поверхности клеток и влияющих на иммунную систему организма.

После выполнения всех необходимых исследований сведения о больном заносятся в лист ожидания, где в порядке очереди распределяются поступающие в медицинское учреждение органы. Почки в основном появляются после изъятия органов погибших в катастрофах и от смерти мозга. В среднем, подходящий под возраст и размеры орган пациенты ждут около 2 лет. Ребенок, как уже было сказано, будет иметь первоочередное право.

Пока двигается очередь

Во время ожидания операции пациенту устанавливают регулярный адекватный гемодиализ, а также проводят дополнительные медицинские процедуры. К ним относится диагностика на латентные инфекции, лечебно-профилактические меры в полости рта, противоинфекционные прививки. Ожидающий регулярно посещает отоларинголога, гинеколога, терапевта, при необходимости проходит лечение имеющихся заболеваний.

Также советуют сразу начинать собирать справки и документы для обращения за квотой на бесплатную операцию в соответствующие структуры.

И, конечно, необходимо быть готовым как можно быстрее добраться до центра трансплантологии сразу после звонка из учреждения. Для этого лучше переехать как можно ближе к медицинскому центру, оставить несколько контактных телефонов и всегда быть на связи. Как только звонок о поступлении подходящего органа поступил, следует прекратить употребление пищи и еды.

Живой донор почки

Наиболее удобная и эффективная пересадка почки, когда орган берется у живого донора. В таком случае исключается ожидание, назначается день и час операции, которая проводится без предварительного гемодиализа. Пересадка органа родственника отличается лучшей приживаемостью и жизнеспособностью, уменьшенным процентом возможного отторжения.

В Российской Федерации отдать свою почку позволено лишь близкому родственнику: родителям, детям, дедушкам, бабушкам, внукам, полнородным и неполнородным братьям и сестрам в совершеннолетнем возрасте до 65 лет. Изъятие почки возможно только с добровольного согласия.

Преимуществом живого донорства является и более комплексное обследование человека, отдающего почку на трансплантацию, во время которого максимально тщательно исследуется здоровье организма. Особенно пристально проверяются почки, чтобы исключить латентно протекающие патологии и удостовериться в полноценном функционировании одиночной почки.

Операционная процедура по пересадке

Трансплантация почки происходит под общей анестезией и занимает не менее 5 часов.

Операция по пересадке почки проводится по двум методикам: ортотопической и гетеротопической. В первом варианте новая почка занимает место нефункционирующей, и ее почечные сосуды соединяются с соответствующими сосудами оперируемого. Этот метод сложен в технологическом плане, и из-за возможных негативных последствий применяется редко, уступая место второму.

Гетеротопическая операция подразумевает определение донорской почки на нетипичное для органа место: подвздошная ямка в зоне малого таза. Причем почечные сосуды трансплантата соединяются с подвздошными артериями и венами больного. После сформированного функционирующего кровотока начинается налаживание мочевыводительной системы, для чего трубки мочеточника пришивают к мочевому пузырю. Этот метод легче в техническом плане, что обуславливает его повсеместное распространение.

Дальнейшая реабилитация

После успешно проведенной операции пациент перемещается в реанимационное отделение, и его состояние постоянно контролируют медицинские работники путем проведения регулярных исследований, ежедневных анализов, отслеживания уровня креатинина, мочевины и электролитов, оценки кровотока. Основное внимание уделяется профилактике тошноты и рвоты, озноба и дрожи, достаточного поступления в организм кислорода.

Полноценно работать донорский орган будет после 4-6 дней, а до его функционирования фильтрационные и мочевыделительные процессы нормализуются гемодиализом. Начинать двигаться разрешается на второй или третий день.

Твердая или жидкая пища противопоказана – необходимое питание попадает в организм внутривенно через специальные растворы. Что касается медикаментозного лечения, то часто назначаются антибиотики и иммунодепрессанты (Циклоспорин, Симулект, Зенопакс и другие). Несмотря на применение подавляющих иммунные реакции препараты, у большинства реципиентов отмечаются незначительные отторжения, протекающие без значительных симптомов.

На раннем послеоперационном этапе возможны некоторые осложнения:

• разъединение сшитых сосудов, кровотечение, гематомы;
• острейшее отторжение пересаженной почки;
• занесение инфекции во время оперирования;
• закупорка сосудов или воспаление стенки вен с образованием тромба.

При отсутствии осложнений или сбоев в функционировании донорского органа через месяц больного выписывают.

Жизнь с новой почкой

Трансплантация почки – это шанс продолжить свою жизнь, несмотря на страшный диагноз. Новый орган дает возможность жить, работать и даже рожать детей. Восстановление нормального состояние здоровья и активности невозможно без постоянного приема поддерживающих функционирование органа иммуносупрессантов.

Донорская почка способна увеличить продолжительность жизни до 20 лет. После отмирания органа возможна повторная операция.

Проблема отторжения

Риск отторжения донорского органа неотступно преследует пациента, даже если почка от родного человека. Природой на иммунном уровне заложено избавление от инородных тел, для чего в организме вырабатываются антитела. Наиболее часто осложнение проявляются в течение 3-4 месяцев.

Чтобы своевременно отреагировать на отторжение почки, необходимо внимательно присматриваться к своему телу, чтобы не пропустить тревожных симптомов: высокая температура, болевой синдром, проблемы с мочеиспусканием, анализы, указывающие на возвращение почечных заболеваний.

Приживаемость почки зависит

Успешная приживаемость и жизнеспособность органа после пересадки почки обуславливается множеством факторов. Во-первых, важна максимальная совместимость донора и пациента по большому числу показателей на клеточном уровне, что делает почки однояйцевых близнецов наиболее подходящими для трансплантации, а трансплантация органов, изъятых у погибших содержит высокий процент риска отторжения.

Во-вторых, успех напрямую зависит от опытности хирурга и созданных в трансплантационном центре условий, а также от качества и полноты подготовительных процедур и исследований.

В-третьих, шанс на приживаемость органа сокращается с каждым годом, так как организм больного теряет свою молодость и здоровье. Также важна длительность нахождения изъятого донорского органа.

И все же, трансплантация почки со всем ожиданием, подготовкой, тяжелой операцией, медленным восстановлением и последующим постоянным лечением – шаг вперед навстречу долгой и счастливой жизни

Гломерулонефрит — классификация болезни

Гломерулонефрит — воспаление почек, в частности, их клубочковой системы. Это довольно опасное заболевание, представленное гематурией или/и протеинурией — наличием крови и белка в моче. Исходом данной патологии может явиться острая или хроническая почечная недостаточность: и то и другое состояние нежелательно и опасно для здоровья человека. В некоторых случаях излечить болезнь консервативными способами невозможно, поэтому требуется пересадка почек.

Виды гломерулонефрита

При диагнозе «гломерулонефрит» классификация может основываться на нескольких критериях. Болезнь классифицируется по морфологическим разновидностям, форме течения, этиологии. Определить разновидность гломерулонефрита по тем или иным критериям можно только после полноценной диагностики заболевания.

По течению процесса

По течению выделяют три разновидности:

• Острый диффузный гломерулонефрит;
• Подострый или злокачественный гломерулонефрит;
• Хронический гломерулонефрит.

Острый диффузный гломерулонефрит

Острый диффузный гломерулонефрит характеризуется стремительным течением воспалительного процесса канальцевой системы почек и промежуточной паренхимы. Для данной разновидности заболевания характерен острый дебют с лихорадкой, повышением давления, гематурией, выраженными болями в пояснице.

Такой нефрит может быть:

• Лекарственным (возникает при длительном и бесконтрольным употреблении сильнодействующих медицинских препаратов);
• Бактериальным (развивается при инфекционном поражении почек);
• Вирусным (диагностируется при вирусных инфекциях в организме — это может быть гепатит, герпес или грипп);
• Аутоиммунным (может развиться при обострении системных иммунных патологий).

Подострый или злокачественный гломерулонефрит

Подострая форма также развивается довольно стремительно. Основные симптомы аналогичны острому гломерулонефриту, но более явные. У больного имеются выраженные отёки, присутствует головная боль и боль в пояснице, уменьшено количество мочи, при этом ее цвет изменяется. Возникают слабость, одышка, бледность, сердцебиение. Обязательно повышенно артериальное давление. Прогноз болезни часто неблагоприятный.

Хронический гломерулонефрит

Хроническим называют такой гломерулонефрит, который длится более года. Это наиболее распространенная разновидность патологии. Она развивается в нескольких формах: в виде нефротического синдрома с явными признаками воспаления почек, в виде гипертонической формы с постоянным повышением артериального давления. Часто диагностируется латентная форма, которая почти не имеет никаких клинических проявлений, кроме полиурии.

По происхождению и патогенезу

Данный критерий подразумевает разделение на первичный и вторичный гломерулонефрит. В первом случае заболевание развивается вследствие непосредственных морфологических процессов, приводящих к разрушению почек. Вторичный гломерулонефрит является результатом других заболеваний. Воспаление канальцевой системы почек может явиться результатом инфекционной инвазии бактериями и прочими вирулентными микробами, а также следствием воздействия наркотиков, злокачественных новообразований, системных заболеваний (красной волчанки, васкулита, болезни Вегенера).

По морфологическим признакам

Общепринятая классификация заболевания предполагает разделение на следующие морфологические формы:

• Мембранозный гломерулонефрит;
• Фокально-сегментарный (клубочковый);
• Мезангиопролиферативный (в том числе подвид — мезангиопролиферативный с иммуноглобулином А);
• Мезангиокапиллярный.

Мембранозный гломерулонефрит (или мембранозная нефропатия)

Характеризуется присутствием на стенках клубочковых кровеносных сосудов диффузных утолщений, которые впоследствии расщепляются и удваиваются. Постепенно образуются отложения на базальных мембранах клубочков.

Отмечено, что мембранозный гломерулонефрит имеет связь с вирусом гепатита В. В других случаях патология развивается на фоне злокачественных новообразований почек. Иногда мембранозный гломерулонефрит вызывают некоторые лекарства. К заболеванию более предрасположены мужчины, при этом у женщин течение болезни более благоприятное в плане прогноза. Только у половины всех больных развивается почечная недостаточность, в других случаях дисфункцию почек удается предотвратить.

Фокально-сегментарный нефрит

Характеризуется появлением в капиллярах почек склерозных образований. Чаще всего данная морфологическая разновидность болезни развивается при ВИЧ-инфекции или вследствие внутривенного введения наркотических веществ. Патология проявляется в виде:

• Выраженного нефротического синдрома;
• Протеинурии;
• Гематурии.

Течение заболевания прогрессирующее, прогноз неблагоприятный. Врачи считают этот вариант самой опасной разновидностью гломерулонефрита. Иммунодепрессивное лечение в большинстве клинических ситуаций неэффективно.

Мезангиопролиферативный нефрит

Cамая частая разновидность заболевания в практической урологии. Болезнь имеет воспалительный характер. Главными клиническими проявлениями заболевания являются гематурия (кровь в моче) и протеинурия (белок в моче). Реже возникают гипертензия и нефротический синдром. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с присутствием в клубочках иммуноглобулина А более известен под названием «болезнь Берже». Чаще всего она поражает молодых мужчин. Прогноз лечения, как правило, благоприятный.

Мезангиокапиллярная форма

Самая неблагоприятная разновидность заболевания по прогнозу. Характеризуется пролиферацией (бесконтрольным разрастанием) мезангии (соединительной ткани почек) и её проникновением в клубочки. Болезнь часто связана с гепатитом С, очень плохо поддается терапии.