Заболеваемость пиелонефритом в россии

Что такое геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)?

6 Июнь, 2017 Vrach

Впервые геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) была диагностирована в 1935 году на Дальнем Востоке. Затем отдельные вспышки патологии периодически регистрировались на Урале и в других регионах России, в Казахстане, Европе. Это инфекционное заболевание очень опасно для организма, ведь без лечения может вызывать острую почечную недостаточность и гибель человека.

Что такое ГЛПС?

ГЛПС – аббревиатура, означающая природно-очаговую вирусную патологию с лихорадкой, интоксикацией, поражением почек по типу нефрозонефрита и повышенной кровоточивостью тканей. Полное название заболевания – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, синонимы – болезнь Чурилова, маньчжурская геморрагическая лихорадка, эпидемический нефрозонефрит.

Каждый год только в России выявляется 5-20 тыс. случаев поражения ГЛПС, причем пик инфицирования приходится на конец лета и середину осени. В подавляющем большинстве случаев больными оказываются мужчины 16-50 лет. Природными очагами возбудителя лихорадки в мире считаются скандинавские страны, а также Франция, Китай, Северная Корея, Франция. Осложнения лихорадки могут быть очень серьезными, ведь она протекает с развитием инфекционно-токсического шока. Летальность составляет 1-8%.

Причины заболевания

Данное острое вирусное заболевание переносится грызунами. Вирус был выделен ученым из Южной Кореи из легочной ткани грызуна, поэтому получил название Хантаан, или Хантавирус (от одноименной реки на Корейском полуострове). Вирус относится к семейству буньявирусов и подразделяется на два подтипа:

1. Восточный, переносится полевой мышью. Может давать тяжелые формы заболевания, изменчив, часто мутирует. Известно около 8 серотипов этого вируса.
2. Западный, распространяется рыжей полевкой. Летальность от этого вируса минимальна, вызывает легкие формы геморрагической лихорадки.

Таким образом, ГЛПС — вирусное зоонозное заболевание, носителями которого являются мыши. Вирус довольно устойчив в окружающей среде. Он погибает при температуре 50 градусов тепла только за полчаса, а в условиях бытового холодильника стабилен в течение 12 часов.

Грызуны инфицируются вирусом друг от друга через укусы клещей, блох. Сами животные лихорадкой с почечным синдромом не заболевают, а являются латентными носителями инфекции. Зато в окружающую среду они выделяют вирусы с отходами жизнедеятельности – с мочой, калом, а также со слюной.

Человек заражается при контакте с таким материалом, а произойти это может различными путями:

• При вдыхании зараженного воздуха, в который попали возбудители заболевания.
• При попадании вируса на поврежденную кожу, слизистые оболочки.
• При употреблении инфекции с пищей (алиментарный путь инфицирования).

Выделяют следующие типичные ситуации, когда происходит заражение человека:

• во время собирания грибов, ягод, лекарственных растений;
• в частных домах, особенно, при их расположении рядом с лесом;
• на дачах, огородах;
• в детских летних лагерях;
• у работников сельского хозяйства;
• у трудящихся на некоторых видах производства.

Риск заболеть всегда связан с наличием инфицированных мышей и их численности в данной местности. Локальные вспышки заболевания случаются редко, в основном, оно проявляется в виде отдельных спорадических случаев.

После попадания вируса в организм размножение его происходит в оболочке сосудов и клетках эпителия внутренних органов. После достаточного накопления происходит генерализация инфекции с появлением признаков интоксикации. Параллельно организм вырабатывает аутоантитела и иммунные комплексы, которые повреждают стенки мелких сосудов, нарушают свертываемость крови. Это вызывает поражение органов – поджелудочной железы, миокарда, надпочечников. Чаще всего страдают почки, падает скорость клубочковой фильтрации, но деструктивных изменений клеток не происходит. После перенесенной ГЛПС остается стойкий иммунитет на всю жизнь.

Как проявляется патология?

Инкубационный период – 7-46 дней (чаще – 20-25 суток). За ним следует продромальный период (3 суток) с такими симптомами:

• температура – 38-40 градусов;
• озноб;
• головная боль;
• сухость во рту;
• покраснение кожи груди, шеи, лица;
• покраснение склер глаз;
• умеренная брадикардия;
• боли в пояснице.

Далее возникает олигурический, или лихорадочный период (с 4 по 8-14 день). Температура длительно держится, при ее спадании общее состояние только ухудшается. Боли в области почек усиливаются, присоединяется частая рвота (до 8 раз в день), боли в животе, тошнота, метеоризм. У 50% больных появляется геморрагический синдром с повышенной ломкостью сосудов, на коже появляются мелкие кровоподтеки. Отмечаются кровотечения из носа, мест инъекций, кровоизлияния в склеры.

Поражение почек характеризуется отеками лица и ног, олигурией и анурией, повышением белка в моче, остаточного азота. Даже нажим на область спины может привести к разрыву почки. Прочие возможные признаки:

• бессонница;
• слабость;
• сильные боли в спине, животе;
• с 14 дня — полиурия.

Обычно с 20-25 суток постепенно наступает выздоровление, но остаточные явления и патологии внутренних органов могут сохраняться до 3-12 месяцев. Осложнениями могут быть как почечная недостаточность, так и отек легких, эклампсия, органные кровотечения и разрывы, энцефалит, менингит.

Диагностирование заболевания

По клинической картине далеко не всегда можно правильно поставить диагноз. Сочетание лихорадки с покраснением верхней зоны тела и наличием кровоподтеков на слизистых оболочках и глазах, снижение объема мочи являются основанием для постановки предварительного диагноза. Для уточнения диагноза выполняется анализ на антитела к хантавирусу, которые появляются к 5-7 дню с момента развития заболевания.

Дифференцировать ГЛПС следует с острым гломерулонефритом, лептоспирозом, энтеровирусной инфекцией, другими видами геморрагических лихорадок, осложненным гриппом, пиелонефритом. Для оценки тяжести патологии проводят общий, биохимический анализ крови, коагулограмму, исследования мочи, ФГС, рентгенографию и УЗИ почек и других внутренних органов.

Лечебные меры

Больной с ГЛПС не является заразным и может быть помещен в любой инфекционный стационар. Перевозка человека производится с осторожностью из-за опасности разрыва почек. Обязательно назначается диета №4, которая предполагает резкое ограничение соли и протеинов. Если имеются симптомы почечной недостаточности, уменьшается содержание продуктов с калием. Питьевой режим обильный, с добавлением щелочных минеральных вод.

Если диагноз был установлен на раннем этапе, назначают противовирусное лечение препаратами Рибавирин, Виразол, Интерферон и введение специфической сыворотки. Дальнейшая терапия назначается по показаниям и может включать такие средства и методы:

1. Препараты для укрепления сосудов – Аскорбиновая кислота, Рутин, Глюконат кальция.
2. Средства для нормализации водно-щелочного баланса – вливания глюкозы, натрия хлорида, гемодеза, реополиглюкина.
3. Глюкокортикостероиды при угрозе появления почечной недостаточности (Преднизолон, Гидрокортизон).
4. Антигистаминные лекарства для уменьшения тяжести иммунной реакции (Супрастин, Тавегил).
5. Переливания крови, эритроцитарной массы, введение аминокапроновой кислоты при серьезных кровотечениях.
6. Спазмолитики, обезболивающие при сильном болевом синдроме (Димедрол, Промедол, Но-шпа).
7. Уроантисептики для недопущения бактериальной инфекции почек, мочевого пузыря (Нитроксолин, Фуромаг).

Если указанные меры не помогают, поражение почек прогрессируют, больного переводят на гемодиализ. После выписки из больницы в течение года нужно исключать тяжелую физическую работу. Во время реабилитации показано обильное питье, прием витаминов, физиотерапия для почек (микротоки, диатермия), массаж, ЛФК, правильное питание.

Профилактика лихорадки основывается на исключении контакта с грызунами. Их следует целенаправленно и организованно уничтожать в природных очагах. Нельзя допускать заражения пищи, воды, жилья выделениями мышей, следует контролировать чистоту бытовых и производственных помещений. Вакцины против ГЛПС не разработано.

Двусторонний пиелонефрит

Хронический двухсторонний пиелонефрит характеризуется воспалением почек и фиброзом, вызванным рецидивирующей или персистирующей почечной инфекцией, пузырно-мочеточниковым рефлюксом или другими причинами обструкции мочевых путей.

Диагностика хронического пиелонефрита производится на основе исследований, таких как ультразвуковое исследование или КТ. Эта болезнь проявляется исключительно у пациентов с крупными анатомическими аномалиями, чаще всего у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).

ПМР — это врожденное заболевание, которое возникает при некомпетентности уретеровезического клапана, из-за короткого орального сегмента. ПМР присутствует у 30-40% маленьких детей с симптоматическими инфекциями мочевых путей и почти у всех детей с почечными рубцами. Это может также быть приобретено пациентами с вялым пузырем из-за повреждения спинного мозга. ПМР классифицируется на 5 классов (I-V) в зависимости от возрастающей степени рефлюкса. Диагноз ПМР часто устанавливается на основании рентгенологических данных, полученных после оценки рецидивирующей инфекции мочевых путей у маленьких пациентов.

Этиология и патофизиология

Хронический пиелонефрит связан с прогрессирующим рубцеванием почек, приводящее к терминальной стадии почечной недостаточности. Например, при рефлюксной нефропатии предполагается интраренальный рефлюкс инфицированной мочи, вызывающий повреждение почек, которое заживает с образованием рубцов.

У большинства пациентов повреждение почек происходит медленно в течение длительного периода времени в ответ на хронический воспалительный процесс или инфекции. Это приводит к истончению почечной коры наряду с глубоким, грубым кортикальным рубцеванием. Паренхима в области шрамов часто содержит атрофические канальцы без клубочков. Неразрешенная ткань может быть локально гипертрофирована с сегментарным вовлечением.

Препятствие предрасполагает почек к инфекции, а хроническая обструкция способствует паренхиматозной атрофии. Препятствие бывает двух видов: двустороннее (например, задние уретральные клапаны) и одностороннее (например, исчисления и односторонние аномалии мочеточника). Рецидивирующие инфекции, наложенные на диффузные или локализованные обструктивные поражения, приводят к периодическим приступам воспаления почек и рубцеванию.

В некоторых случаях шрамы могут образовываться внутриутробно у пациентов с почечной дисплазией и дефектами перфузии. Инфекция без рефлюкса редко приводит к травмам. Дисплазия также может быть приобретена от обструкции. Рубцы могут появиться у людей любого возраста. В некоторых случаях нормальный рост может привести к спонтанному прекращению рефлюкса к возрасту 6 лет.

Как у детей, так и у взрослых рецидивирующие инфекции, вызванные анатомическими нарушениями, являются основным фактором развития хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. При хроническом интерстициальном нефрите первичными этиологическими факторами являются пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обструкция.

Хронический пиелонефрит может быть результатом неправильного лечения или рецидива острого пиелонефрита, представляющего собой прогрессирующий локализованный иммунный ответ на бактерии, которые уже давно искоренены.

Ксантогранулематозный пиелонефрит — тяжелая, атипичная и относительно редкая форма хронического пиелонефрита, которая обычно односторонняя и связана с длительной обструктивной уропатией.

Факторы, которые могут влиять на патогенез хронического пиелонефрита, следующие:

• Пол пациента и его (ее) сексуальная активность;
• беременность, которая может привести к прогрессированию почечной травмы с потерей функции почек;
• генетические факторы;
• факторы бактериальной вирулентности;
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

В случаях с обструкцией, почка может стать заполненной полостями абсцесса.

Исследование рефлюкса ясно показало, что медикаментозное и хирургическое лечение.

Патологии, возникающие при данном заболевании:

• Маленькая почка с узловой поверхностью и рубцовыми ретракциями;
• потеряна демаркация коры и мозгового вещества в пораженных участках почки;
• нерегулярная пиелокальциевая система;
• гистологические изменения неспецифичны: инфильтраты лимфоцитов, фиброз и атрофические канальцы с гиалиновыми отложениями.

Симптомы

Симптомы и признаки часто расплывчаты и не имеют определенной последовательности. У некоторых пациентов проявляется лихорадка, боковые или брюшные боли, недомогание или анорексию.

Двумя основными симптомами двухстороннего пиелонефрита являются боли в боках, область под нижними ребрами в спине и лихорадка. Боль может двигаться к нижней части живота. Также могут быть озноб, тошнота и рвота. Моча может быть мутной, с примесью крови или неприятно пахнущей. Вам может понадобиться мочиться чаще, чем обычно, и мочеиспускание скорее всего будет болезненным и некомфортным.

Диагностика

Хронический пиелонефрит подозревается у пациентов с хронической рецидивирующей ИМВП и острым пиелонефритом. Однако почти все пациенты, кроме детей с везикулоуретральным рефлюксом, не имеют такой такого сочетания болезней. Иногда диагноз подозревается, потому что подобные результаты отмечались при изучении снимков в подобных случаях. Заболевание протекает бессимптомно в отсутствие острой инфекции.

Проводятся анализ мочи, и, как правило, визуализация. Мочевые осадки, обычно незначительны, но почечные эпителиальные клетки, гранулированные слепки, иногда присутствуют. Протеинурия почти всегда присутствует и может находиться в нефротическом диапазоне, если ПМР вызывает обширный почечный ущерб. Когда задействуют обе почки, могут возникнуть дефекты в концентрации и гиперхлоремический ацидоз до того, как произойдет значительная азотемия.

КТ-томография проводится для выявления камней или других обструкций. При визуализации показана аваскулярная масса с переменной степенью растяжения вокруг почки. Иногда, чтобы дифференцировать рак (например, карцинома почек), может потребоваться биопсия, или ткань, удаляемая во время нефрэктомии для исследования.

Острый пиелонефрит

Заболевание в почечной лоханке, обычно сопровождающееся внутрипочечной паренхимой. Источником инфекции часто является восходящая инфекция мочевого пузыря, но может также возникать гематогенное распространение.

Острый пиелонефрит может возникать в любом возрасте. Около 1% мальчиков и 3% девочек будут иметь острый пиелонефрит к 7 годам. Заболеваемость наиболее высока у женщин в возрасте 15-29 лет, после в группе риска следуют младенцы и пожилые люди. Это довольно редко встречается у мужчин. У новорожденных он чаще встречается у мальчиков и, как правило, связан с нарушениями почечного тракта.

Повторный острый двухсторонний пиелонефрит в детском возрасте приводит к рубцеванию почек. Новые почечные рубцы развиваются редко после 5 лет, но возможны до полового созревания. Частота инфекций фебрильных мочевых путей у детей коррелирует с тяжестью рубцевания и риском хронического пиелонефрита.

Прогноз

У детей общая комбинация пузырно — мочеточникового рефлюкса, врожденных аномалий и инфекции, по-видимому, приводит к значительному повреждению паренхимы почек. Кроме того, детская почка кажется более восприимчивой к повреждению, чем взрослая почка.

У пациентов с пиелонефритными рубцами фокальный сегментный гломерулосклероз со значимой протеинурией может развиваться спустя годы после появления рубцевания. Это может происходить без продолжения инфекции или стойкого пузырно-мочеточникового рефлюкса. Протеинурия и фокальный сегментный гломерулосклероз являются плохими прогностическими показателями, и у пациентов с этими находками может развиться хроническая ТПН. Прогноз зависит от состояния почечной функции, и когда заболевание сокращается в детском возрасте, может прогрессировать ухудшение функции почек. Улучшенный контроль глюкозы и лечение повышенного кровяного давления полезны для замедления прогрессирования почечной недостаточности.

Хотя у большинства детей с хроническим пиелонефритом из-за ПМР может возникнуть спонтанное прогрессирование рефлюкса, примерно 2% все же могут прогрессировать до почечной недостаточности, а у 5-6% могут быть долгосрочные осложнения, включая гипертонию.

Гипертензия способствует ускоренной потере функции почек у лиц с хроническим двухсторонним пиелонефритом. Рефлюксная нефропатия является наиболее распространенной причиной гипертензии у детей, возникающая у 10-20% детей с почечными рубцами.

Осложнения хронического двустороннего пиелонефрита могут также включать следующее:

• Протеинурия;
• фокальный гломерулосклероз;
• прогрессирующие почечные рубцы, приводящие к терминальной стадии почечной недостаточности.

Лечение

Долговременная терапия антибиотиками является полезной, но при этом должна проводиться постоянно. Осложнения уремии или гипертонии должны рассматриваться соответствующим образом.

Из-за высокой смертности среди пожилого населения и риска осложнений рекомендуется оперативное лечение. Внезапные (острые) симптомы обычно проходят через 48-72 часа после соответствующего лечения.

Ваш врач выберет подходящие антибиотики. В острых случаях вы можете получить антибиотики в течение 10-14 дней.

Если у вас тяжелая инфекция или вы не можете принимать антибиотики внутрь, вам могут назначить антибиотики через вену (внутривенно).

Хронический пиелонефрит может потребовать длительной антибактериальной терапии. Очень важно, чтобы вы закончили употребление всех лекарства.

Обычно используемые антибиотики включают следующее:

1. Амоксициллин;
2. Цефалоспорин;
3. Левофлоксацин и ципрофлоксацин.